Пример расчета парентерального питания для детей

1.  Частота пульса у ребенка в пределах нормы. Артериальное давление на 9% ниже средней величины нормального показателя. ЦВД на нижней границе нормы. ОЦЭ соответствует норме, ОЦП снижен на 9,8% (на 150 мл), что обычно клинически не проявляется. Следует признать, что функция сердечно-сосудистой системы удовлетворительна, а отклонения объемных показателей волемии несущественны и компенсированы; клеточный состав крови в настоящий момент коррекции не требует; дефицит массы относительно величины, бывшей до ухудшения состояния, составляет 1,2 кг или 4% от МТ до заболевания.

По данным анатомии человека в картинках  он обусловлен недостаточным устранением дефицита, имевшегося при поступлении. В настоящее время у ребенка отмечаются следующие показатели: нижний предел концентрации натрия в сыворотке, внутриклеточный дефицит калия, незначительный метаболический алкалоз с частичной дыхательной компенсацией, гипергликемия, ги-попротеинемия, нормальная осмотическая концентрация сыворотки.

Как и предполагалось ранее, после значительной регидратации у ребенка возник алкалоз вследствие дефицита калия в организме. Гипоксемии и ацидоза нет, что предполагает достаточную перфузию тканей и транспорт кислорода в них.

2.  Судя по имеющимся данным, ребенку может быть проведено парентеральное питание на фоне устранения умеренных нарушений ГИО. Ребенку следует ввести волюмреконструктивные препараты для нормализации ОЦП и концентрации белка в ней (дефицит МЦБ равен 18,15 г белка). На основании дефицита ОЦП и МЦБ решено ввести 150 мл реополиглюкина и 100 мл 20% раствора альбумина.

Возможное увеличение ОЦП против нормы в связи с этим следует считать незначительным.

3.  Решено продолжить введение ингибитора протеаз 3 раза в сутки в 100 мл 5% раствора глюкозы.

4.  Решено продолжить струйное введение 3 доз сердечного глюкозида, разведенных в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, 6 доз антибиотиков, разведенных в 5 мл того же раствора калия, 20 мл панангина для улучшения метаболических процессов в миокарде и 15 мл витаминов группы В: 100 мг кокарбоксилазы (4 мл), витаминов В2 и B6, никотинамида по 1 мл, 20% раствора пантотената Са 4 мл, витамина С 4 мл.

5.  Температура тела ребенка имеет тенденцию к снижению, одышки нет, отделяемого по зонду из желудочно-кишечного тракта нет, следовательно, можно не делать перспективного расчета патологических потерь жидкости и ионов.

6.  Следует рассчитать оставшийся дефицит воды и ионов в организме ребенка.

Дефицит воды составляет 1,2 л (4% от МТ до заболевания, что соответствует дегидратации I степени); дефицит натрия составит: (140 ммоль/л• •6 л)—[136 ммоль/л•(6—1,2) л]=187,2 моль; дефицит калия составит: (80—75)•30•0,4=60 (ммоль). В связи с нормальной концентрацией калия в ЭЦЖ будем считать, что дефицит иона в ней незначителен (составляет 8,4 ммоль, связан с дефицитом плазмы). Общий дефицит его составляет 60+8,4=68,4 (ммоль).

7.  Физиологическая суточная потребность в жидкости по данным детской хирургии составит: 80 мл/ /(кг•сут)•30 кг=2400 мл/сут; потребность в натрии: 1 ммоль/ (кг•сут)Х • 30 кг=30 ммоль/сут, в калии: 2 ммоль/ (кг•сут)•30 кг=60 ммоль/сут.

8.  Необходимый объем жидкости данному ребенку на текущие сутки при допущении отсутствия патологических потерь составит 2400+1200= =3600 (мл/сут).

9.  Необходимое количество ионов натрия и калия при допущении отсутствия патологических потерь составит для натрия: 187,2+30=217,2 (ммоль/ сут); для калия: 68,4+60=128,4 (ммоль/сут).

10.  Потребность в белке составит: (безопасный минимум) 0,81 г/кгХ •сут)«30 кг=24,3 г/сут; нормальная потребность 2 г/(кг-сут)*30 кг= =60 г/сут.

Учитывая состояние после операции, вероятность увеличенной потребности в белке, остановимся на последней величине.

11. Имеется 10% гидролизат казеина аминон. Необходимый объем препарата для обеспечения потребности в белке составит: 60 г/сут/10%•100=600 мл/сут.

12.  В аминоне калий отсутствует. Концентрация натрия в препарате составляет около 95 ммоль/л. В 600 мл содержится 95 ммоль/л•0,6 л=57 ммоль.

13.  18 ммоль натрия в растворе альбумина+23,1 ммоль в реополиглюкине+8,24 ммоль в изотоническом растворе хлорида натрия для разведения препаратов+57 ммоль в аминоне= 107,34 ммоль натрия. Калия в растворах и препаратах нет (в растворе панангина содержится 4 ммоль, что в данном случае можно не учитывать).

14.   После введения лечебных препаратов остается ввести 109,86 ммоль натрия (217,2—107,34) и 128,4 ммоль калия (128,4-0).

15.  Для введения оставшихся количеств основных ионов (калия и натрия) необходимо 64,25 мл 10% раствора хлорида натрия (109,86 ммоль: 1,71 ммоль/мл) и 128,4 мл 7,5% раствора хлорида калия (128,4 ммоль: 1 ммоль/мл).

16.  Решено применить скандинавскую систему ПП.

17.  Объем жидкости, остающийся для введения энергетических субстратов, составит 2162,35 мл (что представляет собой разность между величиной общего объема 3600 мл и остальных препаратов: 150 мл реополиглюкина, 100 мл 20% раствора альбумина, (3•100) мл 5% раствора глюкозы для разведения ингибитора протеаз, (3•10) мл изотонического раствора хлорида натрия для разведения глюкозида, (6•5) мл изотонического раствора хлорида натрия для разведения антибиотика, 15 мл растворов витаминов, 20 мл панангина, 600 мл аминона, 64,25 мл 10% раствора хлорида натрия, 128,4 мл 7,5% раствора хлорида калия.

18.    Предполагаемая энергетическая потребность составит 2400 ккал/сут (10 МДж/сут) [80 ккал/(кг•сут)•30 кг].

19.  За счет глюкозы решено обеспечить 60% энергетической потребности (1440 ккал, т. е. 6 МДж) и 40% потребности (960 ккал, т. е. 4 МДж) за счет жира. Количество «сухого» жира составит 106,67 г (960 ккал: 9 ккал/г), а объем эмульсии с энергетической ценностью 2100 ккал/л —457 мл (960 ккал: : 2,1 ккал/мл). Вариант расчета с использованием процентной концентрации эмульсии даст величину 533,35 мл [(106,67 г:20 г)•100 мл]. Разница в объемах эмульсии определяется тем, что ее осмотический компонент при метаболизме дает дополнительное количество энергии, входящее в величину общей энергетической ценности эмульсии, учитываемую при расчете. Остановимся на объеме эмульсии, полученном при расчете с использованием энергетической ценности эмульсии (457 мл). Тогда на объем раствора глюкозы останется 1705 мл (2162 мл—457 мл). Общее количество глюкозы, необходимое для обеспечения 1440 ккал, составит 360 г (1440 ккал:4 ккал/г). Необходимая концентрация глюкозы в растворе составит 21,11% (360 г:1705 мл=0,2111, или 21,11%). Растворы такой концентрации в аптеке не готовят. Рассчитывать необходимые пропорции для смешивания раствора стандартных концентраций менее рационально, хотя этот метод более точный.

Этот вопрос можно решить двумя путями: увеличить количество жидкости за счет раствора глюкозы или уменьшить дозу вводимого субстрата. Кроме того, можно учесть 15 г глюкозы, которые должны быть введены в растворе для разведения ингибитора протеаз, и ввести 1705 мл 20% раствора. В этом случае разница составит 4 г или 16 ккал, что следует признать несущественной ошибкой.

20.  Суточная программа ИТ и ПП в целом виде будет выглядеть так:

100 мл 20% раствора альбумина; 150 мл реополиглюкина; 300 мл 5% раствора глюкозы для разведения медикаментов; 30 мл 0,85% раствора хлорида натрия для разведения глюкозида; 30 мл 0,85% раствора хлорида натрия для разведения антибиотика; 20 мл панангина; 15 мл витаминов; 600 мл аминона; 457 мл 20% жировой эмульсии; 128,4 мл 7,5% раствора хлорида калия; 64,25 мл 10% раствора хлорида натрия; 1705 мл 20% раствора глюкозы.

21.  При расчете скоростей введения струйные инъекции препаратов учитывать не нужно, 100 мл альбумина решено ввести за 30 мин, 150 мл реополиглюкина га 30 мин, 300 мл глюкозы с ингибитором протеаз за 1,5 часа, т. е. введение лечебных препаратов займет 2,5 ч. Тогда на введение препаратов и растворов для ПП остается 21,5 г из 24 ч.

22.  Объем жидкости, который следует ввести за это время, без учета жировой эмульсии (так как она вводится отдельно) составит 2533 мл. Скорость введения составит 2533 мл/2172 ч=117,814 мл/ч.

23.  Скорость введения в кап/мин составит 117, 814/3=39,3 кап/мин. Скорость введения жировой эмульсии при параллельном введении составит 457 мл:24 ч=19,042 мл/ч, или 6,3 кап/мин. Эмульсию можно вводить параллельно любым растворам и препаратам, поэтому скорость была рассчитана на время введения 24 ч. С точки зрения равномерности введения всех ингредиентов питания удобно разделить все объемы соответственно делению на порции препарата белка. В нашем случае удобно разделить введение на 6 порций. Тогда порция смеси препаратов будет состоять из 100 мл аминона», 284,2 мл 20% раствора глюкозы, 21,4 мл 7,5% раствора хлорида калия, 10,71 мл 10% раствора хлорида натрия и 2—4 мл витаминов. Время введения порции смеси составит 3 ч 32 мин (416,31 мл: 117,814 мл/ч=3,534.

Расчет потребностей в витаминах и микроэлементах не представлен. Это связано с тем, что в данном случае он не является принципиальным. Однако в нашей стране пока не выпускаются растворы микроэлементов и поливитаминные растворы. При возникновении проблем обеспечения этими ингредиентами питания расчетные задачи решается просто. Для их решения необходима информация о потребностях ребенка в данных веществах и их концентрациях в имеющихся препаратах.